CHESTIONAR PENTRU TRIAJUL EPIDEMIOLOGIC ÎN INFECȚIA CU SARS-COV-2 (COVID-19) LA PACIENTELE CARE SE PREZINTĂ ÎN AMBULATORUL CLINICII GYNIA

În scopul prevenirii și limitării îmbolnăvirii cu Coronavirus SARS-Cov-2 (COVID-19), pentru protejarea dumneavoastră și a personalului medical cu care interacționați în clinica noastră, vă rugăm să completați, pe propria răspundere, prezentul chestionar.

Nr.
crt.
ÎNTREBARE DA NU
1 V-ați vaccinat împotriva Covid-19?
2 Au trecut 10 zile de la finalizarea schemei complete de vaccinare?
3 Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au prezentat simptome sau care au fost diagnosticate cu virusul SARS-COV-2 (COVID-19)?
4 Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare / carantină impusă de autorități?
5 V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități?
6 Indicați dacă aveți sau ați avut în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos:

Aveți dreptul de a ne solicita toate informațiile cu caracter personal pe care noi le deținem despre dumneavoastră, aveți dreptul de acces la date (art.15), dreptul la rectificare (art.16), dreptul de a fi uitat (art.17), dreptul la restrictionarea prelucrării (art.18), dreptul la portabilitatea datelor (art.20), dreptul la opozitie (art.21), dreptul de a nu face obiectul unei decizii automate (art.22), dreptul la despăgubiri (art.82), dreptul de a depune o plângere (art.77) în caz de încălcare a drepturilor cu caracter personal contactând protectiadatelor@gynia.ro. De asemenea vă puteți retrage oricând consimțământul fie contactând protectiadatelor@gynia.ro fie depunând o cerere scrisă la sediul nostru din Cluj-Napoca, str. G-ral Traian Moșoiu nr. 60, jud. Cluj. Dacă doriți ca vreuna din pozele de la acest curs, postată pe contul nostru, ce vă surprind să fie dată jos sau imaginea dumneavoastră să fie anonimizată vă rugăm să ne contactați la protectiadatelor@gynia.ro. Dacă aveți suspiciuni cu modul de prelucrare a datelor dumneavoastră vă puteți adresa Responsabilului cu protecția datelor pe adresa de email protectiadatelor@gynia.ro prin depunerea unei cereri la receptie sau, în caz contrar, după ce ați încercat soluționarea amiabilă, aveți posibilitatea de a depune o plângere la Autoritatea de supraveghere ANSPDCP (www.dataprotection.ro). Menționez că cele declarate sunt conforme cu realitatea, cunoscând dispozițiile art. 326 CP privind falsul în declarații și art. 352 CP privind zădărnicirea combaterii bolilor (portivit Legii 286/2009 privind Codul Penal, cu modificările și completările ulterioare). Mă angajez ca orice modificare survenită asupra aspectelor declarate mai sus, la oricare din punctele 1-4, să o aduc la cunoștința conducerii unității, respectiv personalului medical care efectuează triajul, prin depunerea unui nou formular, în prima zi de lucru de la momentul apariției respectivei modificări.

Declar că am citit, am înțeles și îmi dau consimțământul în vederea prelucrării datelor cu caracter personal de către Spitalului GYNIA în scopurile mai sus mentionate.