Metode de diagnostic prenatal

Indiferent că luăm în discuție situația actuală, creată de Pandemia COVID-19 sau ne referim la “vremuri mai pașnice”, starea de sănătate a bebelușului este una din preocupările viitorilor părinți. Încă de când acesta se află în uter, dorim să avem vești recomfortante, mai ales când vine vorba despre prezența sau absența unei boli genetice.

Venim în întâmpinarea dumneavoastră cu câteva informații medicale privind metodele de depistare ale anomaliilor genetice disponibile la ora actuală.

Diagnosticul prenatal se face prin: teste de screening, care sunt 2 tipuri: Dublu test și NIPT  (Non Invasive Prenatal Testing) și prin teste diagnostice (Amniocenteza și Biopsia de vilozități coriale) rezervate cazurilor speciale.

Testele de screening

Dublul test

• Evaluează riscul de a da naștere unui copil cu anomalii;

• Inițial recomandat femeilor cu vârsta mai mare de 35 ani, acum opțiune oferită tuturor femeilor gravide, în baza unei informări corecte prealabile;

• Se efectueaz[ în intervalul 11-13 săptămâni+6zile;
• Include:

• markeri serici (PAPP-A , free beta-HCG, sunt proteine din sângele matern) – Detectează  Down cu o Se (sensibilitate) = 63%. Se pot recolta atât a jeun, cât și post prandial;
• parametrii ecografici
  • LCP (lungimea craniu-pelvis) stabilește vârsta sarcinii
  • NT (translucența nucală) este grosimea maximă (0,5-2mm) a spațiului subcutanat din zona cefei fătului, unde se produce o acumulare tranzitorie de lichid – crește Se de detecție la 72-77%.
  • prezența/absența osulului nazal – crește Se la 95%
• date materne: vârsta, sarcini anterioare cu boli genetice, reproducerea asistată (nivelul markerilor serici este diferit în funcție de tipul de procedură si embriotransfer), variabile materne care pot influența valorile markerilor serici – softul face o ajustare în funcție de ele (greutatea, DZ insulino-dependent, fumatul, rasa)

• Rezultate fals pozitive apar în proporție de 5% pt Sdr. Down;
• Pentru celelale anomalii Se=90%, cu rezultate fals pozitive de 1%;

Dublul test calculează: Riscul combinat de sdr. Down (biochimic + ecografic), Riscul de Trisomie 18 și Trisomie 13 la naștere, precum și Riscul pt alte aneuploidii fetale (sdr. Turner, triploidie) - în cazul în care se informează laboratorul despre existența unei sarcini anterioare cu o anomalie cromozomială.

Interpretarea rezultatelor se face prin stabilirea unei limite de risc (cut-off).

Risc scăzut reprezintă o valoare sub cut-off, dar nu oferă garanția absentei sdr Down, trisomiei 18 si 13. Riscul crescut – nu stabilește diagnoscticul și impune investigații suplimentare. Risc combinat scăzut, dar cu modificări ale valorilor markerilor serici, sunt precizate, deoarece valorile extreme sunt asociate cu complicații obstetricale (PAPP-A scăzut – Retard de creștere intrauterină a fătului, naștere prematură, preeclampsie, avort spontan; Free Beta-HCG f. scăzut – avort <24 săptămâni).

Dublul test la sarcinile multiple

Screening-ul bazat pe parametri serici poate fi dificil de interpretat în sarcinile gemelare deoarece nivelul markerilor la un făt normal poate masca rezultatele anormale la un făt afectat,  screening-ul nu poate fi aplicat la sarcini cu mai mult de doi feţi.

Este important să se facă distincţia ecografică între sarcinile monocorionice (monoamniotice sau diamniotice) și dicorionice pentru a obține estimări mai precise în legătură cu posibila afectare a unuia sau ambilor feţi. 

Oricum, rezultatele fals pozitive ajung la 10% (dublu față de sarcinile unice).

NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing)

Apariția testelor de screening bazate pe testarea ADN-ului liber circulant în sângele matern a ridicat nivelul diagnosticului prenatal. Este o investigație fără riscuri pentru făt.

• Recomandat de medicul curant din cadrul Clinicii GYNIA cazurilor cu risc crescut la Dublu Test (intermediar 1/50-1/250 la alegerea pacientei vs. o manoperă invazivă diagnostică sau 1/250-1/1000 de primă intenție);
• Poate fi efectuat de primă intenție în locul Dublului Test în funcție de dorința pacientei ;
• Analizează anomalii genetice: trisomiile (Sdr. Down, Trisomia 13 si 18), anomalii ale cromozomilor sexuali (Sdr Turner = monosomia X, Sdr Klinefelter = XXY, Sdr. Jacobson = XYY, Sdr Triplu X), triploidia, microdeleții = atunci când unui cromozom îi lipsește o mică parte (pot apărea la orice vârstă) de obicei asociate cu probleme grave de sănătate: Sdr DiGeorge 22g11.2; Sdr Prader Willi, Sdr Cri du chat etc.
• Identifică sexul bebelușului;
• Se poate face de la 9-10 săptămâni de sarcină;
• Detectează anomaliile în proporție de 99%;
• Au o rată mică de rezultate fals pozitive – aprox 0,1% ;

Rezultatele se exprimă în probabilități. Probabilitatea scăzută nu garantează un fat sănătos. Probabilitatea crescută, necesită confirmare prin test diagnostic : biopsie de vilozități coriale sau amniocenteză.

Testele diagnostice

Amniocenteza

Reprezintă o procedură invazivă de diagnostic prenatal prin care se extrag 15-20ml lichid amniotic sub ghidaj ecografic. Se efectuează optim între 15-20 săptămâni, cu spitalizare de câteva ore. Se verifică ecografic poziția copilului și a placentei și se alege locul de puncționare la diastanță sigură de aceștia.  Se administrează Imunoglobulina AntiD pentru profilaxia izoimunizării în caz de Rh negativ cu soț Rh pozitiv. Se recomandă repaus fizic și sexual 2-3 zile, cu administrare de antispastice în caz de apariție a crampelor abdominale dupa procedură.

Indicații :

• Suspiciune de anomalii cromozomiale și alte boli genetice
• Suspiciune de defecte de tub neural
• Vârsta > 40 ani
• Sarcini anterioare cu anomalii genetice sau defecte de tub neural
• Istoric familial de boli genetice (inclusiv partenerul)
• Malformații decelate ecografic
• Evaluarea maturității plămânilor (în caz de iminență de naștere prematură)
• Suspiciune de infecții intrauterine
• Hidramnios (lichid amniotic în exces)

Riscuri :

• Pierdere de lichid amniotic (rar, cantitate mică, se oprește spontan)
• Avort spontan - 0,1-0,3% din cazuri (mai mare dacă e facută înainte de 15 săptămâni)
• Lezarea fătului/placentei cu acul de puncție
• Izoimunizare în sistemul Rh
• Infecție
• Transmiterea unei infecții (hepatita C, Toxoplasmoză, HIV)

 !!! Semnele de alarmă care ar trebui să orienteze pacienta spre medic: pierdere de lichid amniotic, sângerare vaginală, dureri abdominale, febră, durere/roseață la locul injectării, lipsa mișcărilor fetale.

Interpretarea rezultatelor:  Nu poate detecta defecte structurale congenitale: Malformațiile cardiace, despicătura de buză sau palat – se recomandă ecografia morfologică la 18-23 săptămâni. Se recomandă sfat genetic în caz de diagnostic pozitiv. Se discută opțiunile terapeutice împreună cu cuplul.

Biopsia de vilozități coriale

• Manopera invazivă de diagnostic prenatal în care prelevarea probei se face optim între săptămânile 10-12, transcervical sau transabdominal în aceleași condiții ca si amniocenteza.  Are aceleasi indicații, dar și anumite avantaje: obținerea unui rezultat mult mai devreme, cu posibilitatea efectuării unui avort terapeutic la o vârstă de sarcină mai mică.  Avortul efectuat în primul trimestru de sarcină este mai sigur pentru pacientă. Deoarece sarcina încă nu este vizibilă în această perioadă, procedura reprezintă un eveniment mai discret.

• Prezintă și anumite dezavantaje prin comparație cu amniocenteza: Prezintă un risc mai mare de pierdere a sarcinii (1%) sau a posibilității apariției unor efecte adverse, în funcție de calitatea materialului prelevat, este posibil ca în unele cazuri să prolifereze în cultură și celule de origine maternă, care în cazul unui făt de sex genetic feminin poate induce o interepretare gresită a rezultatelor. Calitatea cromozomilor obtinuți este mai slabă decât în cazul cariotipului din lichid amniotic și poate eșua în detectarea delețiilor mici. Nu poate diagnostica defectele de tub neural.

În concluzie screening-ul prenatal este util în descoperirea la timp a unor boli genetice. De asemenea este esenţial în realizarea unui management corespunzător al bolii.

Cu ajutorul sfatului genetic, al diagnosticului prenatal, având sprijinul medicului curant, cuplul este informat despre starea de sănătate a bebelușului.

Dr. Ardelean Andra - Medic specialist obstetrică - ginecologie